医療費の基礎知識③

保険診療報酬のしくみ

○保険診療のサービス

※種類のそれぞれに加算項目がある（例　初診→時間外、休日、深夜２２時〜６時、６歳未満　など）
 
○保険診療報酬の考え方
基本
「出来高方式」
保険診療報酬＝（基本診療料の点数＋特掲診療料の点数＋加算）×１０円
 
↓移行してきている
 
診療群分類包括評価制度（DPC）の医療機関の場合
「包括支払方式」
保険診療報酬＝（※包括部分）×１０円＋（※出来高部分）×１０円
※包括部分＝入院基本料、検査、画像診断、投薬、注射、１０００点未満の処置
→（DPCごとの１日当たりの点数×在院日数×医療機関別係数）
※出来高部分＝医学管理、手術、麻酔、放射線治療、１０００点以上の処置
→（基本診療料の点数※＋特掲診療料の点数＋加算）　※一定の入院期間を超えたもの
 

※ざっくり「DPC=傷病の治療例」
※現在は主に大きな病院に適用。指定基準がある。
※出来高払いのデータを収集して、医療費が一定の金額に収まるようにするための方法。対象外の治療もある。今後データが集まれば対象になる。対象外の場合は出来高方式が適用。
※係数が病院ごとに異なるため、金額も差がある。設備や人員が整っていて大きい病院ほど高い。

特に知っておきたい項目

○短期滞在手術
手術料、入院料、検査料込みの包括支払
短期滞在手術等基本料Ⅰ ⇆出来高方式　（病院が選べる）
・日帰り手術・・・原則一律　（約２９４７点）
短期滞在手術等基本料Ⅱ ⇆出来高方式　（病院が選べるが、DPC病院はDPC方式のみ）
・１泊２日手術・・・原則一律　（約５０４６点）
短期滞在手術等基本料Ⅲ（特定の場合を除き、基本適用）
・日帰り手術〜４泊５日手術・・・手術ごとに異なる（前立腺悪性腫瘍手術○○点、白内障手術○○点）
※「短期滞在手術等基本料Ⅲ」に指定された手術で日帰り手術、１泊２日手術となった場合は、「短期滞在手術等基本料Ⅲが優先される。
 

○特定入院
・救急救命
１日当たりの点数が決まっている。＋加算額（処置料、機器料、薬剤料、医療材料料）

一部点数例
３日以内の緊急入院　１０２２３点×日数
４〜７日の緊急入院　９２５０点×日数

８〜１４日の緊急入院　７８９７点×日数
 
・集中治療室
１日当たりの点数が決まっている。＋加算額（処置料、機器料、薬剤料、医療材料料）

一部点数例
７日以内の入院　１４２１１点×日数
８〜１４日の入院　約１２６３３点×日数

○大事なこと

・傷病ごとのデータを収集し、医療費を平準化するしくみがある(病院の規模により差はある)

・診療報酬点数×10円が総医療費になる

・総医療費×自己負担割合が窓口負担になる